dornas costas é experimentado pelo menos uma vez na vida por 4 em cada 5 pessoas. Para a população trabalhadora, sãocausa mais comum de deficiênciaque determina sua importância social e econômica em todos os países do mundo. Entre as doenças que são acompanhadas de dores na coluna lombar e nos membros, um dos principais locais é ocupado pela osteocondrose.
A osteocondrose da coluna (OP) é uma lesão degenerativa-distrófica da mesma, iniciando-se no núcleo pulposo do disco intervertebral, estendendo-se até o anel fibroso e demais elementos do segmento espinhal com frequente efeito secundário nas formações neurovasculares adjacentes. Sob a influência de cargas estático-dinâmicas desfavoráveis, o núcleo elástico pulposo (gelatinoso) perde suas propriedades fisiológicas - seca e sequestra com o tempo. Sob a influência de cargas mecânicas, o anel fibroso do disco, que perdeu sua elasticidade, se projeta e, posteriormente, fragmentos do núcleo pulposo caem através de suas rachaduras. Isso leva ao aparecimento de dor aguda (lumbago), porque. as partes periféricas do anel fibroso contêm receptores do nervo Luschka.
Fases da osteocondrose
O processo patológico intradiscal corresponde ao estágio 1 (período) (OP) de acordo com a classificação proposta por Ya. Yu. Popelyansky e A. I. Osna. No segundo período, perde-se não apenas a capacidade de depreciação, mas também a função de fixação com o desenvolvimento de hipermobilidade (ou instabilidade). No terceiro período, observa-se a formação de uma hérnia (saliência) do disco. De acordo com o grau de seu prolapso, a hérnia de disco é dividida emsaliência elásticaquando há uma protrusão uniforme do disco intervertebral, eprotuberância sequestrada, caracterizada por ruptura irregular e incompleta do anel fibroso. O núcleo pulposo se move para esses locais de rupturas, criando saliências locais. Com uma hérnia de disco parcialmente prolapsada, todas as camadas do anel fibroso se rompem, e possivelmente o ligamento longitudinal posterior, mas a protrusão hernial em si ainda não perdeu contato com a parte central do núcleo. Uma hérnia de disco completamente prolapsada significa que não seus fragmentos individuais, mas todo o núcleo, prolapsam no lúmen do canal espinhal. De acordo com o diâmetro da hérnia de disco, elas são divididas em foraminais, póstero-laterais, paramedianas e medianas. As manifestações clínicas da hérnia de disco são variadas, mas é nessa fase que muitas vezes se desenvolvem várias síndromes compressivas.
Com o tempo, o processo patológico pode se mover para outras partes do segmento de movimento da coluna vertebral. Um aumento na carga nos corpos vertebrais leva ao desenvolvimento de esclerose subcondral (endurecimento), então o corpo aumenta a área de suporte devido a crescimentos ósseos marginais em todo o perímetro. A sobrecarga articular leva à espondilartrose, que pode causar compressão das formações neurovasculares no forame intervertebral. São essas alterações que são notadas no quarto período (estágio) (OP), quando há lesão total do segmento de movimento da coluna vertebral.
Qualquer esquematização de uma doença tão complexa e clinicamente diversa como a OP, é claro, é bastante arbitrária. No entanto, permite analisar as manifestações clínicas na sua dependência de alterações morfológicas, o que permite não só fazer um diagnóstico correto, mas também determinar medidas terapêuticas específicas.
Dependendo de quais formações nervosas a hérnia de disco, os crescimentos ósseos e outras estruturas afetadas da coluna têm um efeito patológico, as síndromes reflexas e de compressão são distinguidas.
Síndromes de osteocondrose lombar
Paracompressãoincluem síndromes em que uma raiz, vaso ou medula espinhal é esticada, comprimida e deformada sobre as estruturas vertebrais indicadas. Parareflexoincluem síndromes causadas pelo efeito dessas estruturas sobre os receptores que as inervam, principalmente as terminações dos nervos espinhais recorrentes (nervo sinuvertebral de Lushka). Os impulsos que se propagam ao longo desse nervo da coluna afetada viajam pela raiz posterior até o corno posterior da medula espinhal. Mudando para os cornos anteriores, eles causam uma tensão reflexa (defesa) dos músculos inervados -distúrbios reflexo-tônicos.. Mudando para os centros simpáticos do corno lateral de seus níveis próprios ou vizinhos, eles causam distúrbios vasomotores reflexos ou distróficos. Tais distúrbios neurodistróficos ocorrem principalmente em tecidos pouco vascularizados (tendões, ligamentos) nos locais de fixação às proeminências ósseas. Aqui, os tecidos sofrem desfibramento, inchaço, tornam-se dolorosos, principalmente quando esticados e palpados. Em alguns casos, esses distúrbios neurodistróficos causam dor que ocorre não apenas localmente, mas também à distância. Neste último caso, a dor é refletida, parece "atirar" ao tocar a área doente. Essas zonas são chamadas de zonas de gatilho. As síndromes de dor miofascial podem ocorrer como parte da dor espondilogênica referida.. Com a tensão prolongada do músculo estriado, a microcirculação é perturbada em certas áreas. Devido à hipóxia e edema no músculo, as zonas de selos são formadas na forma de nódulos e fios (assim como nos ligamentos). A dor neste caso raramente é local, não coincide com a zona de inervação de certas raízes. As síndromes reflexo-miotônicas incluem a síndrome do piriforme e a síndrome poplítea, cujas características são abordadas em detalhes em vários manuais.
Parasíndromes reflexas de dor locais (locais)na osteocondrose lombar, a lombalgia é atribuída ao desenvolvimento agudo da doença e a lombalgia em curso subagudo ou crônico. Uma circunstância importante é o fato estabelecido de quelombalgia é uma consequência do deslocamento intradiscal do núcleo pulposo. Como regra, esta é uma dor aguda, muitas vezes disparada. O paciente, por assim dizer, congela em uma posição desconfortável, não pode se soltar. Uma tentativa de mudar a posição do corpo provoca um aumento da dor. Há imobilidade de toda a região lombar, achatamento da lordose, às vezes se desenvolve escoliose.
Com lombalgia - dor, via de regra, dolorida, agravada pelo movimento, com cargas axiais. A região lombar pode ser deformada, como na lumbago, mas em menor grau.
As síndromes de compressão na osteocondrose lombar também são diversas. Entre eles, destacam-se a síndrome da compressão radicular, a síndrome caudal, a síndrome da mielopatia discogênica lombossacral.
síndrome de compressão radicularmuitas vezes se desenvolve devido à hérnia de disco no nível L4-EUVe euV-S1, PorqueÉ nesse nível que as hérnias de disco são mais propensas a se desenvolver. Dependendo do tipo de hérnia (foraminal, póstero-lateral, etc. ), uma ou outra raiz é afetada. Via de regra, um nível corresponde a uma lesão monorradicular. Manifestações clínicas da compressão radicular LVreduzem-se ao aparecimento de irritação e prolapso no dermátomo correspondente e aos fenômenos de hipofunção no miótomo correspondente.
Parestesia(sensação de dormência, formigamento) e dores agudas espalhadas ao longo da superfície externa da coxa, a superfície frontal da perna até a zona do dedo I. A hipalgesia pode então aparecer na zona correspondente. Nos músculos inervados pela raiz LV, especialmente nas seções anteriores da perna, hipotrofia e fraqueza se desenvolvem. Em primeiro lugar, a fraqueza é detectada no extensor longo do dedo doente - no músculo inervado apenas pela raiz LV. Os reflexos tendinosos com lesão isolada desta raiz permanecem normais.
Ao comprimir a coluna S1os fenômenos de irritação e perda se desenvolvem no dermátomo correspondente, estendendo-se até a zona do quinto dedo. Hipotrofia e fraqueza cobrem principalmente os músculos posteriores da perna. O reflexo de Aquiles diminui ou desaparece. O reflexo do joelho é reduzido apenas quando as raízes de L estão envolvidas.2, EU3, EUquatro. Hipotrofia do quadríceps, e especialmente dos músculos glúteos, também ocorre na patologia dos discos lombares caudais. A parestesia radicular de compressão e a dor são agravadas pela tosse, espirros. A dor é agravada pelo movimento na parte inferior das costas. Existem outros sintomas clínicos que indicam o desenvolvimento de compressão das raízes, sua tensão. O sintoma mais comumente testado ésintoma de Laseguequando há um aumento acentuado da dor na perna quando você tenta levantá-la em um estado reto. Uma variante desfavorável das síndromes radiculares de compressão vertebrogênica lombar é a compressão da cauda equina, a chamadasíndrome caudal. Na maioria das vezes, desenvolve-se com grandes hérnias de disco medianas prolapsadas, quando todas as raízes neste nível são espremidas. O diagnóstico tópico é realizado na parte superior da coluna. As dores, geralmente graves, não se espalham para uma perna, mas, como regra, para as duas pernas, a perda de sensibilidade captura a área das calças do cavaleiro. Com variantes graves e o rápido desenvolvimento da síndrome, os distúrbios do esfíncter são adicionados. A mielopatia lombar caudal desenvolve-se como resultado da oclusão da artéria radiculomedular acessória inferior (muitas vezes na raiz da LV, ) e se manifesta por fraqueza dos grupos musculares peroniais, tibiais e glúteos, às vezes com distúrbios sensoriais segmentares. Freqüentemente, a isquemia se desenvolve simultaneamente nos segmentos do epícono (L5-S1) e um cone (S2-S5) da medula espinhal. Nesses casos, os distúrbios pélvicos também se juntam.
Além das principais manifestações clínicas e neurológicas identificadas da osteocondrose lombar, existem outros sintomas que indicam a derrota dessa coluna. Isso se manifesta especialmente claramente na combinação de danos ao disco intervertebral no contexto da estreiteza congênita do canal espinhal, várias anomalias no desenvolvimento da coluna vertebral.
Diagnóstico de osteocondrose lombar
Diagnóstico de osteocondrose lombarbaseia-se no quadro clínico da doença e nos métodos de exame complementares, que incluem radiografia convencional da coluna lombar, tomografia computadorizada (TC), mielografia por TC, ressonância magnética (RM). Com a introdução da RM da coluna na prática clínica, o diagnóstico da osteocondrose lombar (OP) melhorou significativamente. Cortes tomográficos sagitais e horizontais permitem ver a relação do disco intervertebral afetado com os tecidos circundantes, incluindo uma avaliação do lúmen do canal vertebral. O tamanho, tipo de hérnia de disco, quais raízes são comprimidas e por quais estruturas são determinadas. É importante estabelecer a conformidade da síndrome clínica principal com o nível e a natureza da lesão. Via de regra, um paciente com síndrome radicular de compressão desenvolve uma lesão monorradicular, e a compressão dessa raiz é claramente visível na ressonância magnética. Isso é relevante do ponto de vista cirúrgico, porque. isso define o acesso operacional.
As desvantagens da ressonância magnética incluem as limitações associadas ao exame em pacientes com claustrofobia, bem como o custo do próprio estudo. A TC é um método diagnóstico altamente informativo, especialmente em combinação com a mielografia, mas deve-se lembrar que o exame é realizado em um plano horizontal e, portanto, o nível da suposta lesão deve ser determinado clinicamente com muita precisão. A radiografia de rotina é usada como exame de triagem e é obrigatória em ambiente hospitalar. Na imagem funcional, a instabilidade é melhor definida. Várias anomalias do desenvolvimento ósseo também são claramente visíveis nos espondilogramas.
Tratamento da osteocondrose lombar
Com PO, o tratamento conservador e cirúrgico é realizado. Notratamento conservadorcom osteocondrose, as seguintes condições patológicas requerem tratamento: distúrbios ortopédicos, síndrome da dor, capacidade de fixação prejudicada do disco, distúrbios músculo-tônicos, distúrbios circulatórios nas raízes e medula espinhal, distúrbios da condução nervosa, alterações adesivas cicatriciais, distúrbios psicossomáticos. Os métodos de tratamento conservador (CL) incluem diversas medidas ortopédicas (imobilização, tração da coluna vertebral, terapia manual), fisioterapia (massagem terapêutica e fisioterapia, acupuntura, eletroterapia), prescrição de medicamentos. O tratamento deve ser complexo, encenado. Cada um dos métodos de LC tem suas próprias indicações e contra-indicações, mas, via de regra, o geral éprescrição de analgésicos, anti-inflamatórios não esteroidais(AINEs),relaxantes muscularesefisioterapia.
O efeito analgésico é alcançado pelo uso de diclofenaco, paracetamol, tramadol. Tem um efeito analgésico pronunciadouma drogacontendo 100 mg de diclofenaco sódico.
A absorção gradual (a longo prazo) do diclofenaco melhora a eficácia da terapia, previne possíveis efeitos gastrotóxicos e torna a terapia o mais conveniente possível para o paciente (apenas 1-2 comprimidos por dia).
Se necessário, aumentar a dose diária de diclofenaco para 150 mg, além de prescrever analgésicos na forma de comprimidos de ação não prolongada. Nas formas mais leves da doença, quando doses relativamente pequenas da droga são suficientes. No caso de predominância de sintomas dolorosos à noite ou pela manhã, recomenda-se tomar o medicamento à noite.
A substância paracetamol é inferior em atividade analgésica a outros AINEs e, portanto, foi desenvolvido um medicamento que, juntamente com o paracetamol, inclui outro analgésico não opióide, a propifenazona, além de codeína e cafeína. Em pacientes com isquialgia, ao usar cafeína, observa-se relaxamento muscular, diminuição da ansiedade e depressão. Bons resultados foram observados ao usar a droga na clínica para aliviar a dor aguda nas síndromes miofasciais, miotônicas e radiculares. Segundo os pesquisadores, com uso a curto prazo, o medicamento é bem tolerado, praticamente não causa efeitos colaterais.
Os AINEs são os medicamentos mais utilizados para PO. Os AINEs têm efeitos anti-inflamatórios, analgésicos e antipiréticos associados à supressão da ciclooxigenase (COX-1 e COX-2) - uma enzima que regula a conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas, prostaciclina, tromboxano. O tratamento deve sempre começar com a nomeação dos medicamentos mais seguros (diclofenaco, cetoprofeno) na dose eficaz mais baixa (os efeitos colaterais são dose-dependentes). Em pacientes idosos e em pacientes com fatores de risco para efeitos colaterais, é aconselhável iniciar o tratamento com meloxicam e especialmente com celecoxib ou diclofenaco/misoprostol. Vias alternativas de administração (parenteral, retal) não previnem efeitos colaterais gastroenterológicos e outros. A droga combinada diclofenaco e misoprostol tem certas vantagens sobre os AINEs padrão, o que reduz o risco de efeitos colaterais COX-dependentes. Além disso, o misoprostol é capaz de potencializar o efeito analgésico do diclofenaco.
Para eliminar a dor associada ao aumento do tônus muscular, é aconselhável incluir relaxantes musculares centrais na terapia complexa:tizanidina2-4 mg 3-4 vezes ao dia ou tolperisona dentro de 50-100 mg 3 vezes ao dia, ou tolperisona intramuscular 100 mg 2 vezes ao dia. O mecanismo de ação da droga com essas substâncias é significativamente diferente dos mecanismos de ação de outras drogas usadas para reduzir o aumento do tônus muscular. Portanto, é usado em situações em que não há efeito antiespástico de outras drogas (nos chamados casos não responsivos). A vantagem sobre outras drogas relaxantes musculares usadas para as mesmas indicações é que, com uma diminuição do tônus muscular no fundo da consulta, não há diminuição da força muscular. A droga é um derivado imidazol, seu efeito está associado à estimulação da2receptores -adrenérgicos. Inibe seletivamente o componente polissináptico do reflexo de estiramento, tem um efeito antinociceptivo independente e um leve efeito anti-inflamatório. A substância tizanidina atua na espasticidade espinhal e cerebral, reduz os reflexos de estiramento e os espasmos musculares dolorosos. Reduz a resistência aos movimentos passivos, reduz espasmos e convulsões clônicas e aumenta a força das contrações voluntárias dos músculos esqueléticos. Também possui propriedade gastroprotetora, o que determina seu uso em combinação com AINEs. A droga praticamente não tem efeitos colaterais.
Cirurgiacom PO, é realizado com o desenvolvimento de síndromes compressivas. Ressalta-se que a presença do fato da detecção de uma hérnia de disco durante a RM não é suficiente para a decisão final sobre a operação. Até 85% dos pacientes com hérnia de disco entre os pacientes com sintomas radiculares após o tratamento conservador dispensam cirurgia. A LC, com exceção de algumas situações, deve ser o primeiro passo para ajudar os pacientes com PO. Se o CL complexo for ineficaz (dentro de 2 a 3 semanas), o tratamento cirúrgico (CL) é indicado em pacientes com hérnia de disco e sintomas radiculares.
Existem indicações de emergência para PO. Estes incluem o desenvolvimento da síndrome caudal, como regra geral, com prolapso completo do disco no lúmen do canal espinhal, o desenvolvimento de radiculomieloishemia aguda e uma síndrome hiperálgica pronunciada, quando mesmo a nomeação de opióides, o bloqueio não reduz a dor. Ressalta-se que o tamanho absoluto da hérnia de disco não é decisivo para a decisão final da operação e deve ser considerado em conjunto com o quadro clínico, a situação específica que se observa no canal medular de acordo com a tomografia (por exemplo, pode haver uma combinação de uma pequena hérnia no contexto da estenose do canal espinhal ou vice-versa - uma hérnia é grande, mas de localização mediana no contexto de um canal espinhal largo).
Em 95% dos casos com hérnia de disco, o acesso aberto ao canal medular é utilizado. Várias técnicas de discopuntura não encontraram ampla aplicação até o momento, embora vários autores relatem sua eficácia. A operação é realizada com instrumentos convencionais e microcirúrgicos (com ampliação óptica). Durante o acesso, a remoção de formações ósseas da vértebra é evitada usando principalmente o acesso interlaminar. Porém, com canal estreito, hipertrofia dos processos articulares, hérnia discal mediana fixa, é aconselhável ampliar o acesso em detrimento das estruturas ósseas.
Os resultados do tratamento cirúrgico dependem em grande parte da experiência do cirurgião e da correção das indicações para uma determinada operação. Segundo a expressão oportuna do famoso neurocirurgião J. Brotchi, que realizou mais de mil cirurgias de osteocondrose, é preciso "não esquecer que o cirurgião deve operar o paciente, e não a imagem tomográfica".
Em conclusão, gostaria de enfatizar mais uma vez a necessidade de um exame clínico completo e análise de tomogramas para tomar uma decisão ideal sobre a escolha das táticas de tratamento para um determinado paciente.